Sobre Diagnósticos

Após a investigação, é obtido o diagnóstico da(s) causa(s) da infertilidade.  Lembrando que qualquer tratamento não deverá ter seu inicio sem a investigação mínima do homem.

cells-570676_1280Existe muita controvérsia sobre a relação entre varicocele e infertilidade masculina. A maioria dos portadores de varicocele é fértil; homens inférteis com varicocele poderiam ter outra causa de infertilidade. Entretanto, um número expressivo de publicações tem mostrado clara associação de varicocele com alterações da função testicular e dos parâmetros seminais. Vários autores chegam a admitir que a varicocele é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina.

Epidemiologia

A incidência de varicocele na população masculina é de aproximadamente 15% (10% a 20%), mas na população de homens inférteis chega a 30% (20% a 40%). Em adolescentes, o valor é similar ao dos adultos, com pico de seu aparecimento entre 14 e 15 anos de idade. Entre adultos com varicocele, apenas 15% a 20% têm problema de fertilidade.

As varicoceles se apresentam no lado esquerdo em aproximadamente 80% a 95% dos casos, bilateral em 10% a 20% e raramente apenas no lado direito. Com o emprego de meios diagnósticos de maior sensibilidade, a tendência atual é de considerar uma incidência maior de varicocele bilateral.

Diagnóstico

A maioria dos casos de varicocele é assintomática. Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal. Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no exame físico minucioso, que deve ser realizado com o paciente em pé, em ambiente tranqüilo, em temperatura não-refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal.

A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas. Examina-se, depois, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alterações intra-escrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.

De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:

Grau 1 (pequenas): aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.

Grau 2 (moderadas): palpáveis facilmente sem esta manobra.

Grau 3 (grandes): detectadas visualmente e palpadas com facilidade.

46Azoospermias

As azoospermia é a ausência total de espermatozóides no ejaculado. Aproximadamente 15% a 20% dos homens inférteis e 1% a 2% de todos os homens têm azoospermia. As azoospermias podem ser divididas em:

– excretoras (obstrutivas) e secretoras (não-obstrutivas).

As azoospermia excretora se caracteriza por processos obstrutivos das vias de drenagem do fluido testicular. Esses processos podem ser congênitos ou adquiridos. Os congênitos são devido a anomalias do desenvolvimento embrionário, como as agenesias do canal deferente e vesículas seminais, e as aplasias, em que ocorre o desenvolvimento incompleto do órgão. Os processos adquiridos acontecem principalmente por traumas, infecções e cirurgias (vasectomia, hidrocelectomia e herniorrafia inguinal).

Na azoospermia excretora geralmente não existe alteração hormonal significativa, e a espermatogênese é normal ou levemente diminuída na biópsia testicular.

A azoospermia secretora se caracteriza por processos que causam falência na produção espermática pelos testículos. Essa falência testicular pode ser primária, quando causada por processos intrínsecos, ou secundária, quando decorre de alterações externas aos testículos (endócrinas).

Na azoospermia secretora primária pode haver alteração hormonal (aumento de FSH). As vias excretoras estão pérvias e a histologia testicular mostra desde parada da maturação até a ausência até total de espermatogônias.

Azoospermia obstrutiva

O paciente apresenta produção adequada de espermatozóides (evidenciada através de biópsia testicular), mas eles não atingem o líquido seminal, devido à obstrução das vias seminais. As causas podem ser congênitas (por exemplo, agenesia de ductos deferentes e/ou vesículas seminais, obstrução do ducto ejaculador) ou adquiridas (em especial, a vasectomia, ou outros procedimentos cirúrgicos que possam sugerir lesão dos deferentes). Em geral, os testículos são normais ao exame físico, e não se observam alterações hormonais;

Tratamento da azoospermia obstrutiva: em geral, o tratamento é cirúrgico, objetivando a desobstrução das vias seminais.

surgery-470743_1280Principais cirurgias:

Vasovasoanastomose microcirúrgica: empregada para desobstrução dos ductos deferentes (em especial após vasectomia ou ligadura iatrogênica dos deferentes). A técnica microcirúrgica deve ser realizada preferencialmente com microscópio cirúrgico. Uma vez identificados e isolados os cotos deferenciais, pode-se utilizar duas técnicas mais comuns para reanastomose:

Plano único: são passados 6 a 8 pontos de nylon 9-0, envolvendo todas as camadas do deferente, complementadas com 6 a 8 pontos na camada seromuscular, nos intervalos entre os pontos totais;

Dois planos: são passados 3 a 4 pontos na camada  mucosa dos cotos, utilizando-se nylon 10-0; a seguir, são passados 6 a 8 pontos na camada seromuscular, utilizando-se mononylon 9-0; as taxas de sucesso dependem diretamente da habilidade do cirurgião (prática microcirúrgica) e inversamente ao tempo entre a obstrução e a reversão, devido ao aumento da produção de anticorpos anti-espermatozóides com o passar do tempo. Num intervalo de até 5 anos, observa-se patência ao redor de 80% e gravidez espontânea (no prazo de 1 ano) ao redor de 60%. Entre 5 e 10 anos, a taxa de patência situa-se ao redor de 65% e gravidez de 40 a 50%. Em intervalos superiores a 10 anos, as taxas caem progressivamente. A chance de gravidez espontânea em reversões acima de 15 anos é inferior a 30%.

Pacientes com análise seminal normal após a reversão microcirúrgica apresentam 65 a 70% de chance de engravidar a parceira.

Vasoepididimoanastomose microcirúrgica: Utilizada em casos de obstrução epididimária (em especial devido à infecção) e nos pacientes que apresentaram ausência de líquido seminal pelo coto proximal durante a vasovasoanastomose. As vasectomias com mais de 8 anos apresentam chance de obstrução epididimária concomitante de 30%. A técnica cirúrgica sempre deve utilizar o microscópio cirúrgico, por tratar-se de técnica difícil e que exige treinamento e experiência para obtenção de resultados.

Anastomose término-terminal: disseca-se um túbulo epididimário engurgitado, que será aberto, e anastomosado ao coto deferencial através de pontos totais de mononylon 10-0, evitando-se tensão entre as estruturas. Ao se abrir o túbulo epididimário, é importante comprovar-se a presença de espermatozóides. Se possível, deve-se criopreservar os espermatozóides colhidos nesse momento. Técnica preferencial para obstrução epididimária próxima ao deferente.

Anastomose término-lateral: é a técnica de escolha. Abre-se uma janela na adventícia, expondo-se os túbulos epididimários. Um único túbulo engurgitado é exposto, e cuidadosamente dissecado, retirando-se uma elipse da parede do túbulo. O líquido seminal é analisado e criopreservado. No caso de ausência de espermatozóides, deve-se abordar outro túbulo, situado mais cranialmente no epidídimo. A porção terminal do deferente é então aproximada da janela. Realiza-se anastomose término-lateral com pontos de mononylon 10-0. Uma segunda camada de sutura entre a adventícia do deferente e o túbulo epididimário é realizada com mononylon 9-0. Alternativamente pode se realizar a técnica de intussuscepção,  que invagina o túbulo epididimário na luz do deferente.

Em ambas as técnicas deve-se procurar anastomosar túbulos epididimários o mais caudalmente possível. A anastomose na região cranial implica em espermatozóides menos maduros. O surgimento de espermatozóides no ejaculado pode ocorrer em até 1 ano após a cirurgia. Em 10 a 20% dos casos ocorre reobstrução após 6 meses, recomendando-se a criopreservação.

Ressecção dos ductos ejaculadores: Em casos de obstrução total ou parcial dos ductos ejaculadores, utiliza-se a ressecção ou incisão transuretral dos canais ejaculadores, junto ao veromontanum. O procedimento é realizado por via endoscópica com alça de ressecção ou faca de Collins nas regiões laterais ao veromontanum, até se observar a saída de líquido seminal. Pode-se injetar azul de metileno nas vesículas seminais (com o auxílio de ultrassom) para facilitar a visibilização do líquido seminal, durante a ressecção. Novamente, o sucesso da técnica depende da experiência do cirurgião.

Atualmente, inúmeras técnicas cirúrgicas para obtenção de espermatozóides têm sido empregadas para pacientes com azoospermia obstrutiva, cujo tratamento cirúrgico não é possível (por exemplo, em casos de agenesia dos deferentes/vesículas seminais, falha de reversão da vasectomia ou de vasoepididimoanastomose, intervalo entre a vasectomia e desejo de nova gravidez superior a 10 anos, etc…). Os espermatozóides assim obtidos são utilizados em programas de reprodução in vitro, para injeção intracitoplasmática (ICSI – intracytoplasmatic sperm injection). Em geral, na fertilização in vitro (FIV) utilizando ICSI, as taxas de gravidez são quase que exclusivamente dependentes da fertilidade da parceira. Ao se decidir por FIC/ICSI ou reversão microcirúrgica, deve-se observar o tempo de intervalo entre a vasectomia e a reversão e a idade da esposa. As melhores chances são observadas em mulheres com menos de 35 anos.

Azoospermia não-obstrutiva  (secretora)androscience_o_laboratorio_05-150x150

Não se observa produção de espermatozóides. A falência da espermatogênese pode ser primária (congênita, devido a criptorquidia, “Only Sertoli Cells Syndrome”) ou secundária (devido a radio ou quimioterapia, alterações endócrinas, etc.). Em geral, os testículos apresentam-se diminuídos/atrofiados ao exame físico, e a histologia testicular mostra parada de maturação nos diferentes estágios ou mesmo ausência de espermatogônias.

Tratamento da azoospermia não-obstrutiva primária

Realizar inicialmente biópsia diagnóstica, que deve ser sempre bilateral. As biópsias múltiplas em casos de azoospermia não-obstrutiva podem ter efeitos adversos, como atrofia testicular, diminuição da testosterona e “contaminação” dos espermatozóides por células inflamatórias.

Níveis de FSH aumentados, etiologia, volume testicular e idade do paciente não são fatores que possam prever o sucesso na obtenção ou não de espermatozóides. É importante o papel da histologia para predizer o sucesso da recuperação de espermatozóides. Os espermatozóides encontrados em quantidade suficiente podem ser criopreservados como fonte de espermatozóides para ICSI posterior. Em aproximadamente 30% das azoospermias secretoras não são encontrados espermatozóides nos testículos.

A espermatogênese na azoospermia não-obstrutiva primária pode ser focal. Por esse motivo podem ser necessárias diversas amostras de testículo para se obter quantidade suficiente de espermatozóides para as técnicas de fertilização e criopreservação.

As principais causas de lesão testicular primária são:

  • Orquite
  • Radioterapia e quimioterapia
  • Trauma
  • Idiopática
  • Genética

Métodos de recuperação de espermatozóides:

TESE: obtenção de espermatozóides por biópsia testicular.

TESA: aspiração percutânia de espermatozóides do testículo.

Os espermatozóides recuperados serão utilizados na técnica de fertilização com injeção intracitoplasmática (ICSI).

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