Infertilidade

casal01_wUm ginecologista e um urologista: este o binômio básico a ser procurado por um casal com insucesso para gerar um filho. O Brasil já dispõe de urologistas especializados em infertilidade masculina, credenciados pela Sociedade Brasileira de Urologia, e que podem ser encontrados em todas as regiões do país.

Uma história detalhada do paciente, com informações minuciosas sobre seus antecedentes familiares e pessoais, o uso anterior ou atual de medicamentos, a exposição a produtos químicos ou radioterapia, caxumba na infância ou em outra etapa da vida, tudo deve ser levantado. É comum que a causa da infertilidade seja identificável somente pela história clínica do paciente, como, por exemplo, nos casos de orquite pós-caxumba.

A segunda etapa é o exame físico do paciente, que pode acrescentar informações essenciais para o diagnóstico. Os testículos apresentam a vantagem de ser externos, podendo ser facilmente examinados quanto ao tamanho, consistência e volume, características freqüentemente alteradas nas azoospermias não obstrutivas. É também fundamental a palpação dos ductos deferentes e dos epidídimos, pois os ductos não são identificáveis, nos casos de agenesia, e o encontro de epidídimos ingurgitados fala a favor das causas obstrutivas. Por fim, é imprescindível o exame do paciente em posição ortotástica, para a identificação das varizes escrotais (varicocele).

A investigação deve prosseguir com a análise seminal, ou espermograma, sempre feita em laboratórios de excelência, pois nem todos seguem as recomendações internacionais para a análise do sêmen. Além disso, são necessárias duas amostras diferentes, no mínimo, fornecidas em intervalo de uma a duas semanas, pois existe uma variação normal da produção de espermatozóides em todos os indivíduos. O espermograma normal não é um atestado de fertilidade masculina e deve ser analisado em conjunto com os dados obtidos do paciente para ter valor.

A etapa seguinte deve ser a da dosagem dos hormônios correspondentes à atividade testicular: testosterona total, FSH, LH e prolactina. Existe um novo marcador, chamado inibina B que, embora já tenha sido aprovado para uso clínico, ainda não faz parte da investigação básica da infertilidade masculina.

Nos indivíduos com alteração da concentração espermática ou cujo exame físico revelou alterações significativas, além do perfil hormonal, deve ser solicitada a pesquisa genética do cariótipo e de microdeleções do cromossomo Y. O exame de doppler testicular pode ser útil na suspeita de alterações das células do testículo.  Existe ainda o teste de função espermática, mais sensível para determinar a qualidade dos espermatozóides. Ele pode, por exemplo, identificar alterações precoces nos espermatozóides de um indivíduo com varicocele, cujo espermograma seria normal. Outros testes, como o de radicais livres de oxigênio ou de fragmentação do DNA do espermatozóide, também são indicados em situações de suspeitas específicas.

Observando essa rotina, o diagnóstico da infertilidade masculina é bem resolvido em 87% dos casos. E em dois terços destes casos o tratamento pode ser feito sem reprodução assistida. Nos demais, apenas nos demais, a fertilização assistida é bem-vinda.

Fatores de risco

  • riscos-corda-profissionalMedicamentos: cetoconazol, cimetidina, nitrofurantoína, imunossupressores, quimioterápicos, antioandrógenos, esteróides anabolizantes.
  • Drogas: marijuana, cocaína, álcool, heroína, LSD, ”crack’’.
  • Doenças infecciosas: sexualmente transmissíveis (DST), parotidite viral, tuberculose, hanseníase.
  • Estrógenos: endógenos (hepatopatias, obesidade) e exógenos (alimentos, pesticidas, medicamentos).
  • Doenças crônicas: diabetes melito, arteriosclerose, insuficiência renal, lúpus eritomatoso sistêmico, hipertensão arterial sistêmica, sarcoidose.
  • Fatores ocupacionais e ambientais: calor, luz, radiação eletromagnética, vibração, ruído, metais pesados.
  • Estresse.
  • Fatores imunológicos: biópsia testicular, trauma, infecção, vasectomia.
  • Tabagismo.
  • Idade avançada.
  • Radiação ionizante.
  • Varicocele.
  • Agentes químicos.
  • Criptorquidia e ectopia testicular.
  • Desnutrição.
  • Neoplasias – testículos, próstata, bexiga, hipófise, fígado, entre outros.
  • Alterações genéticas.

Prevenção

Os principais procedimento46s preventivos são:

  • Cirurgia da varicocele em adolescentes com testículos assimétricos e hipotrofia homolateral.
  • Orquidopexia até o primeiro ano de vida.
  • Detecção e tratamento precoce de infecções genitais.
  • Redução de estresse.
  • Controle de tabagismo, alcoolismo e drogas gonadotóxicas.
  • Identificação e redução dos fatores ambientais e ocupacionais que causam infertilidade.
  • Congelamento de sêmen antes de rádio e/ou quimioterapia e de cirurgias que alteram a ejaculação.
  • Controle adequado de doenças crônicas (diabete melito, hipertensão etc.).

Causas de Infertilidade Masculina

Alterações sobre a fertilidade

Como diagnosticar

Conduta médica mais adequada

Observações

Varicocele
(varizes no escroto, é a causa mais comum – 45% dos homens com infertilidade)
Conseqüências na quantidade, motilidade, forma e capacidade de fertilização dos espermatozóides Exame físico simples, espermograma (x2) e se necessário ultrassonografia Correção microcirúrgica Taxa de gravidez de 35-40% e melhora do espermograma de 70% – facilita gravidez
Vasectomia

(azoospermia obstrutiva)

Obstrução na passagem dos espermatozóides pelo ducto deferente Exame físico simples, espermograma (x2). Reversão microcirúrgica de vasectomia Resultados de gravidez superiores a qualquer técnica de reprodução assistida, independente do tempo de vasectomia
Infecção Altera motilidade e forma dos espermatozóides. Diminui capacidade de fertilização e pode causar falha no desenvolvimento do embrião Espermograma com pesquisa de infecção (x2), exame físico dos testículos e próstata. Tratamento com antibióticos por 14 a 21 dias. Esperar 3 meses para avaliar o espermograma.
Alterações hormonais Inibem ou diminuem a produção de espermatozóides pelo testículo Exame físico, espermograma (x2) e exames laboratoriais de sangue.Exames radiológicos. Tratamento específico da causa diagnosticada Pode demandar equipe multidisciplinar, pois ser tratado de várias maneiras diferentes.
Causas obstrutivas no epidídimo

(epidídimo-túbulo de 6 metros de comprimento localizado em cada testículo)

Obstrução na passagem dos espermatozóides pelo epidídimo-deferente e ductos ejaculatórios Anamnese, exame físico, espermograma (x2) e exames radiológicos Vasoepididimo-
anastomose Microcirúrgica; vasovasoanastomose; desobstrução de ductos ejaculatórios intraprostáticos
Tecnicamente sofisticado e exeqüível por especialistas.
Falência testicular

(azoospermia não-obstrutiva)

Ausência de espermatozóides no espermograma de rotina Anamnese, exame físico, espermograma (x2), Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y e cariótipo Avaliação rigorosa. Se houver varicocele – correção cirúrgica poderá melhorar função testicular. Pacientes são candidatos a técnicas de captação de espermatozóides do testículo para ICSI – indicação formal após explicar riscos.
Causas imunológicas Dificulta a motilidade dos espermatozóides, passagem pelo colo uterino e diminui chances de penetração no óvulo Espermograma com testes imunológicos Se houver varicocele-correção cirúrgica e medicamentos para diminuir a quantidade de anticorpos. Em casos graves, está indicada reprodução assistida, em particular pela técnica da ICSI.
Distúrbios da ejaculação Anormalidades na deposição de sêmen na vagina Anamnese, exame físico, espermograma, coleta de urina pós-masturbação Correção de hipospádia,Tratamento medicamentoso se ejaculação retrógrada Recuperação de espermatozóides viável e reprodução assistida se necessário
Disfunção erétil Inabilidade de ter ou manter ereção para penetração vaginal Anamnese, exame físico, testes de laboratório. Identificação da causa e tratamento específico (psicoterapia, medicamentos, etc.) Importante companheira participativa.
Uso de drogas, anabolizantes

(maconha, cocaína, etc.)

Alteração grave na função dos testículos e produção dos espermatozóides Anamnese, exame físico, espermograma (x2), exames hormonais de sangue Descontinuar o uso, medicamentos para estimularem a função dos testículos Causa atrofia dos testículos. Mesmo sem alterações evidentes no espermograma. leva à azoospermia, muitas vezes irreversível
Tabagismo Alteração na função dos testículos, formato e alteração no DNA dos espermatozóides. Anamnese, exame físico, espermograma (x2). Descontinuar o uso, antioxidantes (?) Tabagismo como causa de infertilidade pode ser inferida
Obesidade Facilita a conversão da testosterona em estradiol, alterando a produção e qualidade dos espermatozóides Anamnese, exame físico, espermograma (x2) Exames hormonais de sangue Emagrecimento, mudanças de hábito do paciente Pesquisar outras causas para infertilidade
Câncer Alterações na produção e qualidade dos espermatozóides Diagnóstico de qualquer câncer – exames preventivos Congelamento do sêmen assim que diagnosticado o câncer O sêmen pode ficar criopreservado em nitrogênio líquido por tempo indeterminado
Quimioterapia, radioterapia, imunossupressão Altera a produção e o DNA dos espermatozóides Passado de câncer com exposição a agentes quimioterápicos/
radioterapia
Congelamento seminal antes de realizar quimio e/ou radioterapia Importante tipo e dosagem de quimio e/ou radioterapia
Doenças sistêmicas -crônicas

(ex.: diabetes)

Alterações na qualidade dos espermatozóides Anamnese, exame físico, espermograma (x2), exames laboratoriais Controle por meio de medicamentos (ex: medicamentos para diabetes) Pesquisar outras causas para infertilidade
Doenças genéticas Alteração na função testicular Pesquisa de cariótipo e microdeleção de cromossomo Y Quando possível, técnicas de reprodução assistida. Somente poderá ser realizada após explicar possíveis riscos de transmissão à prole. Opção do paciente.
Alterações na ultra-estrutura do espermatozóide

(espermatozóides defeituosos, alteração grave na forma e motilidade sem causa aparente)

Impossibilidade de desenvolvimento embrionário Anamnese, exame físico, espermograma (x2), Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y e cariótipo e microscopia eletrônica do espermatozóide Única possibilidade de reprodução está na ICSI. Altas chances de aborto. Casal deve ser muito bem orientado. Somente poderá ser realizada após explicar possíveis riscos de transmissão à prole.